Il medico di continuità assistenziale ed il paziente con alterazione psichica

Come noto la “guardia medica” assicura le prestazioni non urgenti ma non rinviabili al giorno successivo.

Il medico di Continuità assistenziale (CA) è spesso chiamato a fornire una risposta rapida e puntuale, ad un insieme di situazioni critiche che possono verificarsi nella pratica quotidiana, e che possono essere foriere di implicazioni giuridiche importanti.

Istituito per “dare continuità”, in orario notturno e festivo, all’attività dei Medici di Medicina Generale, agisce in un contesto operativo peculiare, ben diverso sia da quello del Servizio Emergenza Urgenza 118, che deve dare una risposta immediata ma può avvalersi di infrastrutture organizzate con una rete ad hoc, sia da quello del Medico di Famiglia, che conosce il malato, la sua storia, il suo contesto e lo segue nel tempo.

Il caso, alquanto ricorrente, è quello di un paziente, in evidente stato di alterazione psichica, che a fronte del rifiuto del medico in ordine ad una prescrizione non necessaria e non dovuta, minacci il suicidio.

Attenzione: la possibilità che l’alterazione psichica sia riconducibile ad uno stato di tossicodipendenza, non deve mai indurre a sottovalutare il rischio suicidario, anzi il medico deve procedere immediatamente a :

– una valutazione del rischio a breve termine

– la gestione del paziente a rischio di suicidio

Il gesto suicidario è, e resta a tutt’oggi, un gesto imprevedibile; l’operatore deve conoscere e mettere in atto tutte le procedure possibili in caso di rischio per scongiurare l’evento suicidario, soprattutto dimostrare di averlo fatto.

La gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente devono, in prima istanza, guidare l’operato del medico in CA il quale, in difetto potrebbe esser chiamato a rispondere dell’omicidio colposo del paziente che ha posto in essere il suo proposito suicidario e, nel caso di mancata attivazione della procedura per il TSO (ovviamente per la presenza di “gravi disturbi psichici” che richiedono “urgenti interventi terapeutici”), di omissione di soccorso (art. 593 c.p.), abbandono di persona incapace ( art. 591 cp) od omissione di atti di ufficio, senza contare che nel caso di lesioni auto-inferte risponderebbe altresì per il reato di lesioni personali colpose.

E’ a questo punto necessario distinguere tra i casi di Urgenza ed Emergenza psichiatrica

EMERGENZA: condizione di grave e acuta sofferenza somatopsichica che comporta la necessità di un’immediata valutazione clinica non differibile, con lo scopo di adottare un intervento terapeutico tempestivo al fine di evitare un pericolo grave ed attuale per la salute della persona.

Qualora siano presenti manifestazioni cliniche o comportamenti che evidenziano un pericolo attuale o immediato per l’incolumità del soggetto o di terzi si può ricorrere all’uso dello stato di necessità ( art 54 cp) ed è possibile anche l’intervento ispettivo/coattivo delle Forze dell’ordine, in base agli stessi articoli 51, 54 e 593 del CP del CP e dell’articolo 1 del Testo Unico delle leggi di Pubblica Sicurezza, capo 1.

L’art. 54 del codice penale esclude la punibilità di colui che ha commesso un fatto, costretto dalla necessità di salvare sé stesso o altri da un pericolo attuale di danno grave alla persona da lui non provocato sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo.

Tale condizione si realizza elettivamente in tutti i casi di paziente incosciente.

La procedura del TSO non è applicabile all’emergenza.

Per applicare un TSO devono contemporaneamente essere presenti 3 condizioni:

1. Alterazioni psichiche tali da richiedere interventi terapeutici urgenti;
2. La mancata accettazione degli interventi terapeutici proposti;
3. L’impossibilità di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.

URGENZA : Situazione di sofferenza mentale, situazione di disagio/disturbo psichico che necessitano di un intervento realizzabile nell’arco di alcuni giorni.

Se l’urgenza richiede necessariamente un ricovero e il paziente non accetta, può rendersi necessario procedere a un TSO.

Esistono quindi situazioni di interesse psichiatrico che, caratterizzate da urgenza e drammaticità, non richiedono l’attivazione della procedura di TSO, ma interventi immediati.

Vi sono inoltre diverse condizioni sanitarie in cui, la presenza di gravi alterazioni psichiche, non è espressione di una malattia mentale (patologie neurologiche, internistiche, tossiche, traumatiche…); in tali casi non è mai consentito il ricorso al TSO ed è solo possibile, essendovene le condizioni, attuare interventi in stato di necessità. Il sanitario, in presenza di situazioni cliniche nelle quali si riconosca un grave e attuale rischio per l’incolumità del paziente o di terzi (a domicilio del soggetto, in ambulatorio, in Pronto Soccorso…), deve intervenire direttamente, anche a costo di limitare la libertà del paziente.

Dal punto di vista giuridico, la Giurisprudenza ha evidenziato come, rispetto a comportamenti violenti aventi nesso di causa con un quadro clinico che comprometta la volizione del paziente, il medico ha la specifica responsabilità, sia della cura che di prevenirne le conseguenze, fatta salva la più specifica competenza della Forza Pubblica. Oltre alla valutazione sullo stato di necessità, è quindi compito del medico valutare in merito allo stato della volizione compromesso dalla patologia, ovvero sulla capacità di consenso/dissenso del paziente rispetto alle cure.